Model 2.
Detachement aan boord van het Nederlandsche Stoomschip.
De ondergetekende eerstaanwezende officier van gezondheid bij
bovengemeld detachement (of Scheepsdokter aan boord van gemel-
den bodem) verklaart, dat de persoon van
van voornoemd detachement, geboren te
op den
is overleden, aan de gevolgen van (aard der ziekte
of verwonding)
A.an boord van het Nederlandsche Stoomschip
den
In kennisBe van ons preseute
Officieren van bovengemeld detachement.
N. B. Moet in triplo opgemaakt worden.
248
