Model: (voorzijde)
Naam
Rang
Alg. St. No,
Data van
Werd in het hospitaal
verpleegd
vacc. pokk.
vacc. cholty.
wormkuur
te
van
tot
diagn.
Malaria
Nabehande
ling S.
V.
Ongeschikt voor den
velddienst
begin
einde
begin
einde
begin
einde
wegens
van
tot
Bizondere bevindingen bij reëngagement
z. o. z.
1016
